Hälsodeklaration

Ta den tid du behöver när du fyller i. Dina svar hjälper mig att anpassa behandlingen efter dig.

Uppgifterna behandlas konfidentiellt.

Personuppgifter

Förnamn

Efternamn

E-post

Födelsedatum (ÅÅÅÅ-MM-DD)

Bakgrund

Sysselsättning / arbete (beskriv gärna hur din arbetsdag ser ut – stillasittande, fysiskt tungt, repetitiva rörelser, ensidig belastning etc.)

Hälsa & kropp

Hur skulle du beskriva din nuvarande stressnivå?

Låg

Måttlig

Hög

Hur ser din återhämtning ut? (ex. sömn, vila, fritidsaktiviteter)

Annat (ange vad)

Tar du mediciner som kan påverka behandling (t.ex. blodförtunnande, kortison, mediciner som påverkar hud/blodtryck, antidepressiva eller liknande)?

Nej

Om ja – beskriv vilka och dosering:

Beskriv dina nuvarande besvär: Var sitter stelheten eller värken? Hur länge har du haft besvären? Har du haft liknande problem tidigare eller genomgått operationer?

Mål

Mål med besöket (ex. avslappning, smärtlindring, ökad rörlighet):

Ansvar, samtycke & sekretess

Jag bekräftar att de uppgifter jag lämnat är korrekta och att jag själv ansvarar för att informera om min hälsa och eventuella förändringar inför varje besök.
Behandlingen anpassas utifrån de uppgifter jag lämnar, och jag säger till om något känns obehagligt under behandlingen.
Jag är också medveten om att behandlingen inte ersätter medicinsk vård eller diagnos.
Jag samtycker till att mina uppgifter sparas och används i syfte att kunna ge behandling och kontakt. Uppgifterna hanteras konfidentiellt och delas inte med tredje part. Jag kan när som helst begära att få ta del av eller få mina uppgifter raderade.

Jag har läst och godkänner villkoren samt samtycker till behandling och lagring av mina personuppgifter.